Les décisions pouvant être contester
En matière de remboursement, les industriels peuvent contester les décisions portant refus de prise en charge ou mettant fin à une prise en charge.
Cela peut concerner les remboursements dits « de droit commun ». Mais aussi les remboursements dérogatoires, tels que l’accès précoce ou la prise en charge transitoire.
En matière de prix, les industriels peuvent contester les décisions portant fixation unilatérale de prix par le CEPS. Mais aussi les conventions de prix qu’ils ont négociées et signées !
Le Juge considère en effet que les conventions de prix ne sont pas des contrats, malgré leur apparence. Et que les industriels peuvent donc se prévaloir de leur illégalité.
En somme, les industriels peuvent faire un recours contre toutes les décisions qui leur sont défavorables.
Encore faut-il qu’il y ait juridiquement une décision, car on ne peut pas directement contester les avis de la commission de la transparence et de la CNEDiMTS.
Les recours en cas de décision défavorable : L’objectif d’un recours
Juridiquement, les recours en matière de remboursement ou de prix visent le plus souvent à obtenir la disparition de la décision attaquée, soit uniquement pour l’avenir, soit de façon rétroactive.
L’administration doit donc généralement prendre une nouvelle décision. Bien entendu, elle doit tenir compte des précisions que le juge aura données.
Par exemple, si le juge annule une décision refusant le remboursement d’un médicament au motif qu’il a été moins bien traité qu’un produit dans une situation identique, l’administration devra prendre une nouvelle décision en respectant l’égalité de traitement.
Les recours en cas de décision défavorable : Contester une décision en matière de remboursement ou de prix
Pour tenter d’obtenir la disparition rétroactive d’une décision, il faut déposer un recours dans un délai de 2 mois.
Il existe deux types de recours : d’une part, les recours dits « administratifs » et d’autre part, les recours dits contentieux.
Les recours administratifs prennent la forme d’un courrier juridiquement argumenté, envoyé à l’administration qui a pris la décision. Dans le cas du remboursement, on enverra le recours au Ministre de la santé. Dans le cas du prix, on l’enverra au CEPS.
Les recours contentieux sont généralement plus développés et sont déposés devant le juge. En matière de remboursement comme de prix, c’est le Conseil d’Etat –plus haute juridiction administrative en France – qui est compétent pour instruire le dossier.
Il est possible de faire d’abord un recours administratif et, en cas d’échec, un recours contentieux.
La stratégie procédurale adéquate dépend des spécificités du dossier : elle est donc définie au cas par cas.
Les recours en cas de décision défavorable : La durée de la procédure
Devant le Conseil d’Etat, la procédure dure environ 12 à 18 mois. En principe, les recours ne sont pas suspensifs : cela signifie que la décision contestée continue à s’appliquer pendant toute la durée de la procédure.
Par exception, une procédure d’urgence permet d’obtenir la suspension de l’exécution de la décision attaquée jusqu’à ce que le juge se prononce sur sa légalité. Il s’agit du « référé-suspension ». Cette procédure est extrêmement rapide puisqu’elle dure seulement quelques semaines.
Conclusion
Il est possible de contester les décisions refusant une prise en charge ou y mettant fin, mais pas les avis de la commission de la transparence ni de la CNEDiMTS.
Les industriels peuvent également contester les décisions unilatérales de prix, mais aussi les conventions qu’ils ont signées !
Dans tous les cas, pour obtenir la disparition rétroactive de ces décisions, le recours doit être déposé dans un délai de 2 mois. Il peut être déposé soit auprès de l’administration, soit auprès du juge, selon la stratégie définie.
