Outils de coordination Ville-Hôpital

De quoi parle-t-on ? 

La coordination Ville-Hôpital s’inscrit dans la « stratégie de transformation du système de santé » du gouvernement.

Mise en place pour renforcer :

• le maillage territorial
• et la collaboration entre les acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux entre les hospitaliers et les libéraux.

Les réseaux de santé, inscrits dans la loi du 04 Mars 2002.

La Loi HPST du 21 Juillet 2009 (Hôpital, Patient, Santé et Territoire), à travers la création des Agences Régionales de Santé, favorise le renforcement du lien ville-hôpital dans l’offre de soins hospitalière et de ville.

La Loi du 26 Janvier 2016 de « Modernisation de notre système de santé » souhaite élargir la médecine de parcours en proposant l’émergence des « soins primaires » et accompagner le « virage ambulatoire » avec une meilleure gradation des prises en charges décloisonnée, dans une perspective de parcours de santé graduée.

La coordination Ville/Hôpital doit poursuivre trois objectifs principaux :

• Fluidifier et optimiser le parcours du patient sur l’ensemble de sa prise en charge
• Pour le suivi en ville : éviter les hospitalisations en sécurisant la prise en charge ambulatoire
• En cas d’hospitalisation : diminuer chaque fois que possible la durée de séjour et sécuriser la sortie d’hôpital.

Les outils et dispositifs pertinents pour améliorer la coordination ville-hôpital

Sur le plan organisationnel

• Plateformes territoriales d’appui à la coordination (PTA) : organisent la prise en charge du patient.
• Un cadre sécurisé des informations échangées. Pour assurer la continuité des prises en charge pluriprofessionnelle et trans-sectorielle dans le respect du «secret professionnel partagé»

Sur le plan structurel

De nouvelles formes de coordination et de prise en charge partagée :

• CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) développés dans le cadre de l’article 51 de LFSS dès 2018.  Ainsi, le programme vise la mise à disposition et le déploiement des services numériques de coordination.
• Parmi les outils, la disponibilité et la qualité des services numériques, le programme E-parcours, initié par la DGOS/CNAM entre 2017 et 2022) permet de partager et mettre à disposition les bonnes informations de santé pour des parcours de santé des patients. Il engage les :
  – professionnels du monde de la santé,
  – les usagers et aidants,
  – et les institutions publiques de santé à se décloisonner et invite à faire évoluer les pratiques de prises en charge.
• Un système numérique de santé adapté avec les outils de la e-santé en France dans  trois grandes classes de besoins services socles de la e-santé, dans le cadre sécurisé et urbanisé que dessine actuellement la Délégation au numérique en santé (DMP, MSSanté, logiciels de cabinets, répertoire opérationnel de ressources etc….).

Pourquoi le réseau ville-hôpital doit-il encore renforcer son décloisonnement ?

1/Il est nécessaire que les professionnels hospitaliers et de ville puissent :

• Prendre en compte les spécificités territoriales :  notamment l’état de l’offre non hospitalière  et  les  besoins  généraux  de  la population,
• Inscrire la notion de « parcours » dans l’exercice quotidien. Faisant passer la prise en charge d’une succession d’actes isolés à un véritable projet de soins.
• Favoriser la coopération entre  professionnels  et entre secteurs d’activité en définissant les attentes réciproques et facilitant les échanges.

2/ Et que les modalités d’organisation soient plus structurantes :

• Mobiliser les institutions : gouvernance territoriale, participation à des réseaux ou filières, accessibilité des consultations externes, bonnes pratiques d’adressage aux urgences
• Identifier les structurations en pôle, de service ou de spécialités
• Valoriser les initiatives individuelles ou spécifiques, associant un professionnel ou un groupe de professionnels donné.

Les 4 axes pour développer le parcours de soins Ville-Hôpital

La Fédération Hospitalière de France a présenté le 9 mars 2018 son rapport pour renforcer le lien ville-hôpital. 17 propositions détaillées, et regroupées en 4 axes.

•  1 : Faciliter les liens entre la ville et l’hôpital – Avoir une vision pragmatique
•  2 : Investir pour la ville centres de santé.
•  3 : Territorialiser les enjeux de santé
•  4 : Organiser la gouvernance ville-hôpital

Les pistes vertueuses pour mieux structurer la coordination Ville-Hôpital

Selon un dernier rapport de la commission d’enquête sur « la situation de l’hôpital et le système de santé en France » du 29 Mars 2022, plus d’un quart des projets autorisés sur la base de l’article 51 proposent aujourd’hui une prise en charge partagée ville/hôpital.

Une cellule de coordination ville-hôpital devrait systématiquement constituer, au sein des établissements, un premier point de contact pour les médecins de ville.

Les cellules de coordination ville-hôpital des établissements ont également un rôle à jouer pour :

• mieux préparer la sortie d’hospitalisation, en lien avec le médecin traitant.

Les structures d’exercice coordonné  facilitent cette liaison en identifiant en leur sein un point de contact pour l’hôpital.

En raison de l’intégration des acteurs des prises en charge qu’il suppose, le déploiement des services numériques de parcours soulève la question de la maturité numérique des différents acteurs de la santé et de l’urbanisation globale du système

Le secteur sanitaire a été profondément travaillé par la question du numérique et dispose désormais d’une certaine maturité sur le sujet, même si elle demeure inégale :

• les plans Hôpital numérique, et Hop’En (Hôpital numérique ouvert sur son environnement) , ont permis d’élever le niveau de maturité de la sécurité informatique, l’organisation de l’identitovigilance, la maturité des outils de production de soins.
• la délégation du numérique en santé qui permet d’étayer la progression des acteurs dans l’appropriation des enjeux liés au numérique (gouvernance, sécurité, interopérabilité…).

La transversalité des parcours suppose désormais de répondre à différents enjeux :

• assurer une identification transversale de l’usager dans l’ensemble des systèmes, en vue d’appuyer la sécurité des prises en charge entre l’ensemble des acteurs ;
• l’intégration des prises en charge implique de partager les bonnes pratiques en matière et de développer les modalités de sécurisation des identités des usagers à chaque étape de leur parcours;
• développer l’interopérabilité entre les outils de chacun des acteurs.
• Accompagner la transformation des pratiques dans l’usage des services numériques, tant au sein des cabinets que lors des interventions à domicile.

Conclusion

1. La coordination Ville-Hôpital s’inscrit dans la « stratégie de transformation du système de santé » du gouvernement, pour renforcer le maillage territorial et la collaboration entre les acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux entre les hospitaliers et les libéraux.
2. Ces nouvelles organisations contribuent à améliorer le parcours des patients, l’efficience du système de santé, l’accès aux soins ou encore la pertinence de la prescription des produits de santé.
3. Parmi les outils, sur le plan technique on peut retenir les services numériques, sur le plan organisationnel les PTA, DAC et sur le plan structurel les nouvelles formes de coordination avec les CPTS