Les nouveaux Contrats d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) au 1^er janvier 2022

Aux origines du CAQES

Créé par l’article 81 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2016, le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) est un contrat tripartite liant l’ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé, afin de regrouper dans un contrat unique tous les objectifs de maîtrise des dépenses et d’amélioration des pratiques qui incombent aux acteurs hospitaliers.

Le CAQES vient ainsi compléter le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) signé par l’établissement de santé, en instaurant un dispositif contraignant pour inciter les acteurs à s’inscrire dans l’amélioration des pratiques, la régulation de l’offre de soins et l’efficience des dépenses Assurance Maladie.

La Loi du 24 décembre 2019 de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2020 a modifié le dispositif du CAQES, tout en organisant une période transitoire pour une application au 1er janvier 2022, en prévoyant que le nouveau contrat s’articulerait désormais autour de deux leviers :

• Un levier incitatif reposant sur une quinzaine d’indicateurs nationaux et régionaux centrés sur l’amélioration de la pertinence et de l’efficience des soins. Les établissements qui devront contractualiser seront ciblés en fonction de leur niveau de prescription et des économies attendues, avec un intéressement lié aux économies générées.
• Un levier prévention du « sur-recours » à des catégories actes, prestations ou prescriptions cibles, avec la création d’un outil de mise sous surveillance par l’ARS. Avec ce nouveau levier, les établissements pourront, en dernier ressort, voir leur taux de remboursement de certaines prestations être modulé à la baisse à l’issue d’une période de deux ans.

Actualité du CAQES

Le nouvel arrêté du 24 septembre 2021, pris en application de la LFSS 2020, redéfinit les contours du CAQES signé pour une durée maximale de 5 ans, afin d’améliorer sa pertinence et le rendre plus incitatif.

Ce dispositif s’adresse désormais uniquement aux établissements de santé devant améliorer leurs performances au regard des priorités nationales et régionales. Ainsi, si les prestations d’hospitalisation, les actes ou les prescriptions des professionnels de santé exerçant dans l’établissement ne sont pas conformes à un ou plusieurs référentiels nationaux (HAS, INCA, ANSM…), ou si l’établissement est identifié dans le cadre de la liste des indicateurs régionaux fixée par le Directeur de l’ARS (Plan d’Action Pluriannuel Régional d’Amélioration de la Pertinence), l’établissement devra obligatoirement conclure un ou plusieurs volets du contrat parmi les 3 axes relative à la pertinence des soins :

• Le bon usage des médicaments, des produits et des prestations
• L’amélioration de l’organisation des soins
• La promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé

Dans le cadre de ce contrat, l’établissement doit s’engager à respecter l’ensemble des obligations et mettre en œuvre les moyens nécessaires au respect des objectifs fixés dans chaque volet (respect de référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie). La signature d’un CAQES s’accompagne ainsi de la mise en place d’un plan d’actions annexé au contrat comportant les axes d’amélioration à suivre par l’établissement et la liste des indicateurs permettant d’évaluer les progrès, qui feront l’objet d’un rapport annuel.

S’il parvient à respecter ses objectifs, l’établissement sera éligible à un intéressement financier, calculé en fonction des économies constatées sur les dépenses d’assurance maladie, et versé sous forme de dotation du Fond d’Intervention Régional (FIR).

Le CAQES s’inscrit donc dans une démarche de régulation de l’offre de soins et constitue le support d’un dialogue de gestion annuel entre l’établissement, l’ARS et la caisse locale d’assurance maladie. Il induit généralement la mise en place d’un dispositif de suivi et d’audit interne au sein de l’établissement concerné pour lui permettre de s’assurer de l’application des engagements pris. L’ensemble des nouveaux contrats devront être signés avant le 31 mars 2022.

Par Malik ALBERT, Directeur d’hôpital et Enseignant à l’Université de Nice