ITT- Analyses en Intention de Traiter vs per protocol : quelle différence ?

Le principe de l'analyse en intention de traiter ITT, dans un essai de phase III, contrôlé, randomisé, comparatif

L'AIT est une méthode d'analyse des résultats finaux d'une étude de phase III.  Elle fait référence pour les essais de supériorité. Notamment pour les essais d'enregistrement, ceux conçus pour obtenir une AMM d'un nouveau traitement. A noter que les essais de non-infériorité bénéficient en général d'un analyse dite « per-protocole ». ITT

Cette méthode part de l'interrogation des chercheurs face aux écarts au protocole observés au cours du déroulement de l'essai : des patients ont pu être inclus avec une déviation par rapport aux critères d'éligibilité du protocole, être traités avec un autre traitement que celui alloué par la randomisation, ou avec un traitement concomitant interdit par le protocole. être sortis prématurément d'étude pour une toxicité liée à un traitement de l'étude…

Comment faut-il considérer ces patients lors de l'analyse du critère de jugement principal de l'étude ? En tenir compte ou non ? Dans quel cas de figure pourrait-il y avoir un biais dans l'estimation de l'effet traitement ? ITT

Les chercheurs appliquent le principe de l'analyse en intention de traiter de manière simple : pour éviter que des retraits de patients de l'analyse ne biaisent l'estimation de l'effet du traitement, ils incluent tous les patients randomisés dans l'analyse, qu'ils aient ou non reçu l'intervention, qu'ils aient ou non suivi le protocole, qu'ils soient ou non totalement évaluables pour le critère principal. Donc, si les chercheurs randomisent 200 patients, ils doivent inclure 200 patients dans le set d'analyse finale

Outre l'avantage de garantir l'absence de biais dans l'estimation de l'effet, cette méthode maintient la comparabilité initiale des groupes obtenue par la randomisation. De plus, cette méthode traduit plus la réalité du déroulement d'un essai, avec des cas de mauvaise observance au traitement, de toxicité…. Enfin, elle permet d'avoir une seule population d'analyse pour tous les critères d'efficacité, principal ou secondaires. ITT

Exemple d'analyse en intention de traiter-ITT

Imaginons un essai de phase III évaluant contre placebo un traitement anti-hypertenseur. 1000 patients ont été inclus dans chacun des groupes. Au terme de l'essai, 10% des patients avaient arrêté prématurément de prendre le nouveau traitement dans le groupe expérimental. Si ces patients ne sont pas pris en compte dans l'analyse, celle-ci serait conduite sur 900 patients dans le groupe expérimental versus 1000 patients dans le groupe placebo, aboutissant probablement à une surestimation de l'effet du traitement expérimental. ITT

En effet, l'arrêt précoce du traitement peut être lié à une non-efficacité de celui-ci ! Les patients considérés doivent donc être intégrés dans l'analyse pour estimer sans biais l'effet du traitement expérimental dans la comparaison qui sera faite avec le bras contrôle. C'est cela, l'analyse en intention de traiter.

Une analyse per-protocole

Il peut être intéressant, une fois l'analyse princeps réalisée selon le principe de l'analyse en intention de traiter, de s'intéresser à l'analyse des patients traités selon le protocole, c'est-à-dire avec une bonne observance, une durée optimale de traitement et sans déviation au protocole. On parle alors d'analyse per-protocole, qui permet d'estimer ce que pourrait être l'effet du traitement dans des conditions optimales, mais non de valider l'effet du traitement. ITT

Conclusion

• Le principe de l'analyse en intention de traiter est de réaliser, à l'issue d'un essai clinique de phase III, l'analyse des résultats sur tous les patients randomisés dans l'étude, quelles qu'aient pu être les déviations au protocole. ITT
• Il s'agit de la méthode de référence pour les essais de supériorité, car elle permet de garantir l'absence de biais dans l'estimation de l'effet du traitement à l'étude.

Références bibliographiques :

• Schwartz D et al. L'essai thérapeutique chez l'homme. 2^nde édition. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1992.
• Tripepi G, et al. Intention to treat and per protocol analysis in clinical trials. Nephrology (Carlton). 2020; 25: 513-7.
• Shrier I et al. Beyond intention to treat: what is the right question? Clin Trials. 2014; 11: 28-37.